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患者さまへお願い

◆ご来院前
発熱や咳など呼吸器症状のある方、新型コロナウイルス感染症と診断された方と濃厚接触歴がある方は、必ず事前に保健所あるいは医療機関に相談し、指示を受けていただきますようお願いします。
また体温が37.5度以上の患者さまは、当日の診療は致しかねますので予めご了承ください。

◆ご来院時
ご来院の際は、感染対策のため下記4項目のご協力をお願いいたします。
・マスク着用の上ご来院
・手洗い・手指消毒
・ご自宅での検温
・感染予防のための受診前チェックリスト記入
ご来院時に受付にて、受診前チェックリストをお渡しいたします。
体温が37.5度以上の発熱が認められた場合、受診前チェックリストに1つでも体調不良に該当する項目（はい）があった場合は、当日の受診（カウンセリング、施術、診察等）をお断りさせていただきます。予めご了承ください。


▽予めご一読をお願いします▽

当院で使用している受診前チェックリスト

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※当日・翌日のご予約はお電話にてお申し込みください。
※電話予約は各院診療時間内のみ受け付けております。

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    ※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。

  • ♦ 親権者同意書

  • 20歳未満の方で、カウンセリングをご希望の方は必ず親権者同意書が必要になります。

    親権者同意書のダウンロードはこちら

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    付き添いの方がいらっしゃる場合はこちら

    * 先に親権者同意書をダウンロードしてください
  • ♦ 就学状況
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    ※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
    ※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。
  • ♦ 電話番号
  • ♦ メールアドレス

  • ※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。


  • ♦ ご希望の連絡方法
  • 　
  • ♦ ご希望の連絡時間帯
  • ♦ ご予約の内容


  • ※予約状況により、ご希望に添えない場合もございます。
    ※「ペア割」希望の方はカウンセリングのみとなります。


  • ♦ ご希望のお日にちと開始時間
  • 第一希望

    ～
    第二希望

    ～
    第三希望

    ～

  • ♦ ご希望のメニュー
  • ●ご希望のメニューは、カウンセリング時に決定していただく事も可能です。

  • トライアルプラン

    全身脱毛


    部位セット

    単部位（上半身）

    単部位（下半身）

    単部位（VIO）

    単部位（顔）

  • ♦ ご希望の回数
  • 割引

※学割適用には、有効な学生証が必要です。
※のりかえ割適用には、他クリニック・エステサロンの書面（会員証・契約書控）のご提示が必要です。
※ペア割適用には、2名様以上のご来院で、同時契約いただくことが条件です。また、ペア割の割引率はご契約いただくプランの金額によって異なります。
※学割とペア割の組合せのみ併用できますが、それ以外の併用は不可です。


  • ♦ペア割ご同伴者さま情報

  • ♦ ご本人を含むご来院人数

  • ♦ ご同伴者さま(1)の氏名


  • ♦ ご同伴者さま(1)のふりがな


  • ♦ ご同伴者さま(1)の性別

    ※新宿院は女性同士のご予約のみ承っております。

  • ♦ ご同伴者さま(1)の年齢

    歳

    ※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。
    ※未成年の方は親権者同意書が必要です。
    ダウンロードはこちら

    ♦ ご同伴者さま(1)の就学状況

    　
    ※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
    ※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。

  • ♦ ご同伴者さま(1)のご希望メニュー

    • 全身脱毛


      部位セット

      単部位（上半身）

      単部位（下半身）

      単部位（VIO）

      単部位（顔）

      全身脱毛

        • 　
        • 　

      部位セット

        • 　
        • 　

      単部位（上半身）

      単部位（下半身）

      単部位（デリケートゾーン）

      単部位（顔）

  • ♦ ご同伴者さま(1)のご希望の回数

  • ♦ ご同伴者さま(1)は学割を希望されますか

  • ♦ ご同伴者さま(2)の氏名


  • ♦ ご同伴者さま(2)のふりがな


  • ♦ ご同伴者さま(2)の性別

    ※新宿院は女性同士のご予約のみ承っております。

  • ♦ ご同伴者さま(2)の年齢

    歳

    ※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。
    ※未成年の方は親権者同意書が必要です。
    ダウンロードはこちら

    ♦ ご同伴者さま(2)の就学状況

    　
    ※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
    ※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。

  • ♦ ご同伴者さま(2)のご希望メニュー

    • 全身脱毛


      部位セット

      単部位（上半身）

      単部位（下半身）

      単部位（VIO）

      単部位（顔）

      全身脱毛

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        • 　

      部位セット

        • 　
        • 　

      単部位（上半身）

      単部位（下半身）

      単部位（デリケートゾーン）

      単部位（顔）

  • ♦ ご同伴者さま(2)のご希望の回数

  • ♦ ご同伴者さま(2)は学割を希望されますか

    • ♦お支払方法
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      ※医療ローン(定額プラン)は当院指定の信販会社の審査がございます。


    • お悩み・ご質問

個人情報取り扱いについての事前同意

下記「ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認、ご同意のうえ、「確認する」へお進みください。

ウェブサイトにおける個人情報の
取り扱いについて

当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただく お客さまの個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

1.利用目的について

  • ・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
  • ・患者さま、利用者さまへ適切な医療サービスの提供のため
  • ・クリニック事務・管理を適切に行うため
  • ・個人情報の開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止等の意思確認。また、その申請に対応するために利用します。

※以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。

  • ・法令に基づく場合
  • ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
  • ・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
  • ・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

3.セキュリティについて

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL（Secure Sockets Layer）というデータ暗号化技術を使用しております。

4.容易に認識出来ない方法による取得について

クッキーやウェブ・ビーコン等、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、患者さま、利用者さまの個人情報を収集することはありません。

5.個人情報の委託について

検体検査等のため他機関へ業務委託する場合などは、当該機関から機密保持に関する誓約書を取得し、個人情報の保護に努めます。

6.個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否について

当院へご提出いただいた個人情報については、開示、訂正、追加、提供の拒否等の要求が出来ます。詳しくは下記個人情報管理係までご連絡ください。

医療法人社団 風林会 リゼクリニック 個人情報管理係
〒160-0022
東京都新宿区新宿3-17-4 新宿レミナビルB1F
TEL: 03-5155-6535
Mail：info＠btsj.jp

上記個人情報の取り扱いについて
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※当日・翌日のご予約はお電話にてお申し込みください。
※電話予約は各院診療時間内のみ受け付けております。

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♦：入力必須項目です。

♦ 氏名
♦ ふりがな
♦ 年齢 歳

※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。
♦ 親権者同意書

20歳未満の方で、カウンセリングをご希望の方は必ず親権者同意書が必要になります。

親権者同意書のダウンロードはこちら

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* 先に親権者同意書をダウンロードしてください
♦ 就学状況
　

※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。
♦ 電話番号
♦ メールアドレス

※メールでのご連絡が出来なかった場合には、お電話をさせていただきます。
♦ ご希望の連絡方法 　　
♦ ご希望の連絡時間帯
♦ ご予約の内容

※予約状況により、ご希望に添えない場合もございます。
※「ペア割」希望の方はカウンセリングのみとなります。
♦ ご希望のお日にちと
開始時間
第一希望

～

第二希望

～

第三希望

～
♦ ご希望のメニュー ●カウンセリング時に決定していただく事も可能です。

  • トライアルプラン

  • 全身脱毛






    ※下記、単部位の中からご希望の部位を
    5つ選択してください

  • 部位セット






  • 単部位（上半身）








  • 単部位（下半身）




  • 単部位（VIO）



  • 単部位（顔）
♦ ご希望の回数 　　
割引

※学割適用には、有効な学生証が必要です。
※のりかえ割適用には、他クリニック・エステサロンの書面（会員証・契約書控）のご提示が必要です。
※ペア割適用には、2名様以上のご来院で、同時契約いただくことが条件です。また、ペア割の割引率はご契約いただくプランの金額によって異なります。
※学割とペア割の組合せのみ併用できますが、それ以外の併用は不可です。
♦ ペア割
ご同伴者さま情報

♦ ご本人を含むご来院人数

♦ ご同伴者さま(1)の氏名



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♦ ご同伴者さま(1)の性別

　　

※新宿院は女性同士のご予約のみ承っております。


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歳

※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。
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♦ ご同伴者さま(1)の就学状況

　

※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。


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  • 全身脱毛






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  • 部位セット






  • 全身脱毛






    ※下記、単部位の中からご希望の部位を
    5つ選択してください

  • 部位セット脱毛








  • 単部位（上半身）








  • 単部位（下半身）




  • 単部位（VIO）



  • 単部位（顔）








  • 単部位（デリケートゾーン）



  • 単部位（顔）








♦ ご同伴者さま(1)のご希望の回数

　　

♦ ご同伴者さま(1)は学割を希望されますか

　　

♦ ご同伴者さま(2)の氏名



♦ ご同伴者さま(2)のふりがな



♦ ご同伴者さま(2)の性別

　　

※新宿院は女性同士のご予約のみ承っております。


♦ ご同伴者さま(2)の年齢

歳

※14歳未満の方のご契約はお断りさせていただいております。
※未成年の方は親権者同意書が必要です。
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※学割適用には、来院時に学生証のご提示が必要となります。
※高校在学中の方は保護者の同伴が必要です。


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下記「ウェブサイトにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をご確認、ご同意のうえ、「確認する」へお進みください。

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当院は、プライバシーを尊重すべき重要なものとして認識しており、当院のウェブサイトご利用の際にご提供いただく お客さまの個人情報を慎重に取り扱い、プライバシーの保護に努めております。個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護方針に従って行動しています。

1.利用目的について

  • ・ウェブサイトからのご予約の受付、お問い合わせに対する対応のため
  • ・患者さま、利用者さまへ適切な医療サービスの提供のため
  • ・クリニック事務・管理を適切に行うため
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※以上の目的以外で患者さま、利用者さまの情報を利用する場合、患者さま、利用者さまご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

2.個人情報の第三者提供について

当院は、患者さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示、提供いたしません。

  • ・法令に基づく場合
  • ・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合
  • ・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
  • ・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行するに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

3.セキュリティについて

個人情報保護のためのセキュリティとしてSSL（Secure Sockets Layer）というデータ暗号化技術を使用しております。

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クッキーやウェブ・ビーコン等、個人情報を収集されていると容易に認識できない方法によって、患者さま、利用者さまの個人情報を収集することはありません。

5.個人情報の委託について

検体検査等のため他機関へ業務委託する場合などは、当該機関から機密保持に関する誓約書を取得し、個人情報の保護に努めます。

6.個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用、提供の拒否について

当院へご提出いただいた個人情報については、開示、訂正、追加、提供の拒否等の要求が出来ます。詳しくは下記個人情報管理係までご連絡ください。

医療法人社団 風林会 リゼクリニック 個人情報管理係
〒160-0022
東京都新宿区新宿3-17-4 新宿レミナビルB1F
TEL: 03-5155-6535
Mail：info＠btsj.jp

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